K Dạ Dày Bệnh Án Ung Thư Dạ Dày : Mục Đích Và Hướng Dẫn Cách Xem Bệnh Án

II. LÝ DO NHẬP VIỆN: Đau bụng + nôn ói

Bạn đang xem: K Dạ Dày Bệnh Án Ung Thư Dạ Dày : Mục Đích Và Hướng Dẫn Cách Xem Bệnh Án

III. BỆNH SỬ:

Bệnh sử 3 tuần.

Cách nhập viện 3 tuần, BN đau tức âm ỉ vùng thượng vị, đau không lan, không tư thế giảm đau, mua thuốc dạ dày (?) uống thì giảm đau, đau tăng sau bữa ăn. BN có buồn nôn, nôn, nôn ra nước và thức ăn, nôn sau bữa ăn, sau nôn thì giảm đau. BN đi khám tại BV Bưu Điện, được chẩn đoán là Khối u lớn dạ dày nghi K. Kết quả GPB sau 4 ngày: viêm loét dạ dày mạn tính với Hp (-), được điều trị bằng thuốc không rõ loại.

Cách nhập viện 1 ngày, các triệu chứng tăng lên với cùng tính chất như trên, nên BN đến khám tại BV 115.

Trong quá trình bệnh, BN tiêu tiểu bình thường, tiểu không gắt buốt, nước tiểu vàng nhạt, đi tiêu ít, không vàng da, không sốt, chán ăn kèm sụt cân 4kg/ 3 tuần.

DIỄN TIẾN:

Tình trạng lúc nhập viện:

+ BN tỉnh, tiếp xúc tốt

+ Sinh hiệu M: 82 l/ph T°: 37°C

HA: 130/80mmHg nhịp thở: 20 l/ph

+ Da niêm hồng

+ Tim đều

+ Phồi trong

+ Bụng mềm, ấn đau nhẹ vùng thượng vị không đề kháng

Hiện tại: BN còn đau bụng âm ỉ, còn ói sau ăn, chưa đi cầu nhưng trung tiện được.

IV. TIỀN CĂN:

BẢN THÂN:

+ Ngoai khoa: chưa ghi nhận bất thường

+ Nội khoa: viêm dạ dày cách đây 20 năm.

+ Yếu tố nguy cơ: hút thuốc là 30 gói.năm

Không tiền căn dị ứng thuốc.

GIA ĐÌNH:

+ Gia đình chưa ghi nhận tiền căn tiểu đường, tim mạch, cao huyết áp, ung thư,….

+ Chưa phát hiện các bệnh lý di truyền

V. KHÁM:

TỒNG TRẠNG:

+ BN tỉnh, tiếp xúc tốt

+ Sinh hiệu: M: 86l/ph T°: 37°C

HA: 130/80mmHg Nhịp thở: 20 l/ph

+ Thể trạng gầy.

+ Da niêm hồng, không môi khô, không lưỡi dơ.

+ Không vàng da, kết mạc mắt không vàng.

+ Hạch ngoại vi không sờ chạm

KHÁM BỤNG:

+ Bụng di động nhịp nhàng theo nhịp thở, nhìn thấy dạ dày gồ lên ở thượng vị, không sẹo mỗ cũ, không tuần hoàn bàng hệ, không dấu rắn bò, không quai ruột nổi, rốn không lồi

+ Bụng mềm, ấn đau nhẹ vùng thượng vị không đề kháng, sờ thấy dạ dày có mật độ mềm, bề mặt trơn láng, sờ thấy 1 khối ở thượng vị hơi lệch P, kích thước 3×4 cm, mật độ chắc, bề mặt trơn láng, giới hạn rõ, không di động. Gan, lách, túi mật không sờ chạm, chiều cao gan 10cm.

+ Nghe nhu động ruột 4 -5 lần/ph, dấu óc ách (+), không âm thổi ĐM thận và ĐM chủ bụng.

KHÁM NGỰC

TIM MẠCH

TIM:

+ Lồng ngực đều đối xứng 2 bên, di động nhịp nhàng theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không ổ đập bất thường

+ Mỏm tim ở vị trí khoang liên sườn 4 đường trung đòn ( T), sờ không rung miêu

+ Nghe T1-T2 đều, rõ, không âm bệnh lý

MẠCH:

+ Mạch ngoại vi đều, rõ, tần số 80l/ph

+ Không tổn thương mạch máu

PHỔI

+ Lồng ngực đều, đối xứng 2 bên, không sẹo mổ cũ, khoang liên sườn không dãn, thở không rút lõm, không dấu sao mạch

+ Sờ rung thanh đều 2 bên, không tiếng lép bép dưới da, độ dãn nở lồng ngực đều 2 bên.

+ Gõ trong.

+ Nghe rì rào phế nang êm dịu, đều 2 bên.

KHÁM VÙNG CHẬU BẸN:

Hạch ngoại vi không sờ chạm

Không sờ thấy khối phồng vùng bẹn.

KHÁM CÁC CƠ QUAN KHÁC

THẬN _ NIỆU

+ Không có cầu bàng quang.

+ Không dấu chạm thận, bập bệnh thận

+ Không điểm đau niệu quản

+ Không âm thổi ĐM thận

+ Cơ quan sinh dục ngoài: không phát hiện bất thường

THẦN KINH

+ Cổ mềm, không dấu màng não.

+ Không dấu thần kinh định vị

CƠ _ XƯƠNG _ KHỚP

+ Không biến dạng chi

+ Không giới hạn vận động khớp.

+ Cột sống không gù vẹo

NỘI TIẾT:

+ Không vẻ mặt Curshing

+ Tuyến giáp không to

ĐẦU MẶT CỔ:

+ Chưa ghi nhận bất thường.

VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nam, 51 tuổi, nhập viện vì đau bụng + nôn ói

TCCN:

Đau âm ỉ vùng thượng vị, không lan, không tư thế giảm đau, đau tăng sau bữa ăn

Buồn nôn, nôn, nôn ra thức ăn và nước, nôn sau ăn, sau nôn không giảm đau

Xem thêm: bất ổn tiếng anh là gì

Sụt cân 4kg/3 tuần

TCTT:

Bụng nhìn thấy dạ dày nổi gồ lên, tăng nhu động, sờ mật độ mềm, bề mặt trơn láng giới hạn rõ

Ấn đau nhẹ vùng thượng vị không đề kháng, có 1 khối vùng thượng vị lệch P, kích thước 3×4 cm, bề mặt trơn láng, mật độ chắc, giới hạn rõ, không đi động.

TIỀN CĂN

Viêm dạ dày cách 20 năm

ĐẶT VẤN ĐỀ

BN nam, 51 tuổi, nhập viện vì đau bụng và nôn ói 3 tuần.

BN có các vấn đề sau:

Đau bụng âm ỉ vùng thượng vị.

Hội chứng hẹp ngõ ra dạ dày

Khối ở thượng vị lệch P

Sụt cân 4kg/3 tuần

Tiền căn: viêm dạ dày cách đây 20 năm.

VII. BIỆN LUẬN LÂM SÀNG:

BN nam, 51 tuổi, nhập viện vì đau bụng và nôn ói cách đây 3 tuần

BN này sờ thấy 1 khối kích thước 3×4 cm ở thượng vị lệch P nên ta nghĩ nhiều nguyên nhân hẹp ngõ ra của dạ dày là do U ở dạ dày chèn ép. Để củng cố chẩn đoán, đề nghị thêm nội soi dạ dày, XQ dạ dày có cản quang, siêu âm bụng, CTScan bụng. Ngoài ra, CTScan cũng để đánh giá mức độ di căn nêu đây là U có tính chất ác tính

Tuy nhiên, khối U ở thượng vị lệch P này cũng có thể là U gan (T) hay U tụy chèn ép vào dạ dày gây ra hội chứng hẹp ngõ ra của dạ dày nên ta cũng không thể loại trừ bệnh cảnh U gan (T) hay U tụy. Đề nghị thêm xét nghiệm siêu âm bụng, CTScan bụng.

VIII. CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán sơ bộ: U dạ dàyChẩn đoán phân biệt: U gan (T)

U tụy

IX. ĐỀ NGHỊ CLS:Siêu âm bụng tổng quátNội soi dạ dàyXQ dạ dày có cản quangCTScan bụng.Công thức máuSinh hóa máu: Ion đồ, creatinin, BUN, bilirubin tp, tt, AST, ALT, albumin

X. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG

CTM

WBC 7,2 K/uL

NEU 67,2% 10,1 K/uL

RBC 4,46 K/uL

HgB 14 g/dl

Hct 41,7%

PLT 327 K/uL

Sinh hóa máu:

Ion đồ: Na+ 145 mmonl/l

K+ 4.3 mmol/l

Cl- 108 mmol/l