2. Bệnh sử: Cách NV khoảng 2 giờ, BN đang đi xe máy thì bị tai nạn té xuống đường. BN té với tư thế nằm xấp, đập vùng mặt (T) và vùng ngực – bung xuống đường, đau tức ngực và bụng.
Bạn đang xem: Cách Làm Bệnh Án Chấn Thương, Bênh Án Tiền Phẫu Tuần 2: Đa Chấn Thương
Tình trạng lúc nhập viện:– BN tỉnh, tiếp xúc được, da niêm nhạt, nhiều mảng xuất huyết.– Sinh hiệu: Mạch: 80 lần/phút Nhiệt độ: 37OC Nhịp thở: 20lần/phút Huyết áp: 110/80mmHg
– BN khó thở, chấn thương nhiều chỗ, Ethanol (nồng độ cồn trong máu) 124.8mg/dL– Chẩn đoán: Theo dõi suy hô hấp / đa chấn thươngTừ lúc nhập viện tới lúc khám:– 3 ngày đầu BN có khó thở, khó thở cả 2 thì, không tư thé tăng/giảm, đỡ hơn từng ngày kèm ho đàm bọt trắng lẫn máu đỏ tươi lượng ít, ban đầu ho và khạc đàm nhiều, ngày một ít dần.
– 2 ngày nay BN hết khó thở, còn ho ít và không khạc đàm nữa.
– Còn đau ngực, đã hết đau bụng.
3. Tiền căn:
1. Bản thân:a) Tiền căn nội khoa:
– Không ghi nhận có tiền căn nội khoa.
– Không dị ứng thuốc.b) Tiền căn ngoại khoa:
Không ghi nhận có tiền căn ngoại khoa.
c) Thói quen:
– Hút thuốc 20 gói.năm
– Uống rượu bia lượng ít.2. Gia đình: Chưa ghi nhận bất thường.
Sinh hiệu: _ Mạch: 82l/p
_ Huyết áp: 100/70mmHg
_ Nhịp thở: 19l/p
_ Nhiệt độ: 37.5oC
Khám toàn thân:
– BN tỉnh, tiếp xúc tốt, thể trạng trung bình (Cao 1m68, Nặng 63kg, BMI # 22.3)
– Niêm nhạt, kết mạc mắt không vàng, da không vàng, có nhiều dấu xuất huyết dưới da ở cổ và mặt.
– Không môi khô, lưỡi dơ.
– Không sao mạch, không có lòng bàn tay son.
– Không phù.
– Tuyến mang tai, tuyến giáp không to.
– Hạch cổ, hạch nách không sờ chạm.
Khám đầu-mặt-cổ:
– Đầu: cân đối, không điểm đau khu trú, không vết thương chảy máu hay bầm tím.
– Mặt:
+ Gò má (T) bầm tím, sờ hơi đau, không có tiếng lạo xạo, không gồ ghề.
+ Mắt (P) bị hư cách nay 40 năm do chiến tranh, đục, không nhìn thấy.
+ Mắt (T): bầm tím quanh mắt, không chảy máu trong kết mạc, đồng tử # 2mm, phản xạ ánh sáng (+), không đau, thị lực tốt,
+ Gãy 2 răng cửa hàm trên, môi trên bị trầy nhẹ, lành tốt.
+ Gò má (P), môi dưới, răng hàm dưới, tai, mũi, họng: không ghi nhận bất thường.
– Cổ: nhiều vết bầm tím, sờ không đau, có dấu hiệu tràn khí dưới da ở bên cổ (P)Khám ngực:
 |
| From November 21, 2011 |
– Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, có nhiều mảng bầm tím trươc ngực và 1 vết thương dài khoảng 5cm đang lành tốt. Sờ thấy có dấu hiệu tràn khí dưới da vùng ngực (P), ấn đau vùng ngực bên (P), đau nhiều ở các vi trí xương sướn VI đến IX.
 |
| From November 21, 2011 |
– Tim: Mỏm tim ở khoang liên sườn V đường trung đòn (T); T1,T2 đều, không âm thổi.
– Phổi: + Rung thanh đều 2 bên.
+ Phổi (T) gõ trong, phổi (P) không nghe được khi gõ vì có tràn khí dưới da vùng ngực (P).
+ Phổi (T) nghe rì rào phế nang êm dịu, không rales, phổi (P) không nghe được do có tràn khí dưới da.Khám bụng:
– Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, có nhiều mảng đỏ và xây xát vùng bụng.
 |
| From November 21, 2011 |
– Nhu động ruột 5l/p, không âm thổi.
– Gõ trong, gõ đục vùng thấp (-), không mất vùng đục trước gan.
– Bụng mềm, không điểm đau khu trú, không u bướu, có dấu hiệu tràn khí dưới da bên (P), gan lách không sờ chạm.
Các hệ cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường.
5. Đặt vấn đề
– BN nam, 57 tuổi, NV do tai nạn giao thông.
Xem thêm: gastrobar là gì
– Qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng phát hiện BN có các vấn đề sau:
+ Đau ngực
+ Ho khan ít
+ Bầm mắt (T) + má (T) + cổ, gãy 2 răng cửa hàm trên
+ Tràn khí dưới da vùng cổ (P) + ngực (P) + bụng (P)
+ Tiền căn: hút thuốc lá 20 gói.năm
6. Chẩn đoán lâm sàng:
Tràn khí dưới da / đa chấn thương + nghi ngờ có gãy xương sườn
7. Chẩn đoán phân biệt:
– Tràn khí màng phổi / đa chấn thương
– Tràn máu màng phổi / đa chấn thương
8. Biện luận lâm sàng:
– BN nam, 57 tuổi, NV do tai nạn giao thông, cảm thấy đau ngực, khám thấy có dấu hiệu tràn khí dưới da diện rộng (cổ + ngực + bụng bên (P)) và có nhiều mảng bầm tím khắp mắt + má (P) + cổ + ngực, nhiều vết thương trán + môi + cổ => chẩn đoán BN bị tràn khí dưới da / đa chấn thương.
– Khi khám ngực thấy BN có đau vùng ngực (P), đau nhiều ở vị trí xương sườn từ VI đến IX => nghi ngờ có gãy/nứt xương sườn, cần làm thêm CLS để xác đinh.
– Do BN bị tràn khí dưới da diện rộng, khó khám được phổi (P) + BN bị tai nạn giao thông, té đập ngực xuống mặt đường => cần lưu ý có thể bị tràn khí/tràn dịch màng phổi, nên dùng CLS để xác định.
– BN có các chấn thương vùng mặt và cổ nên cũng nên chỉ định CLS cho vùng này để tầm soát các thương tổn bên trong.
9. Đề xuất các xét nghiệm cận lâm sàng:
– Tổng phân tích TB máu
– X-quang ngực đứng
– Siêu âm tổng quát màu vùng bụng
– CT đầu mặt
– CT cột sống cổ
– CT ngực bụng
10. Kết quả cận lâm sàng đã có:
– Tổng phân tích TB máu:
+ WBC 29.00K/µL: Neu 72.3% Lym 20.2% Mono 5.6%
Baso 0.2% Eos 1.7%
+ RBC 4.61M /µL: Hct 42.2%
+ PLT 330K/µL
– Siêu âm tổng quát màu vùng bụng: Chưa ghi nhận bắt thường
– X-quang ngực đứng: + Tràn khí dưới da ngực (P)
+ Gãy cung sau xương sườn VII, VIII, IX bên (P)
 |
| From November 21, 2011 |
– CT đầu mặt: + Gãy phức hợp xoang hàm – gò má (T), gãy phức tạp có mảnh rời thành ngoài hốc mắt (T), máu trong xoang hàm 2 bên (T > P).
+ Tràn khí dưới da cổ (P)
+ Teo + vôi hóa nhãn cầu (P)
 |
| From November 21, 2011 |
– CT cột sống cổ: + Gãy rứt bờ trước – dưới thân đốt sống T1, có di lệch nhẹ.
+ Gãy mỏm ngang bên (T) đốt sống C6 và mỏm ngang 2 bên đốt sống C7.
+ Gãy cung sau xương sườn 1 bên (T)
 |
| From November 21, 2011 |
– CT ngực – bụng: chưa có kết quả
11. Biện luận chẩn đoán:
– X-quang ngực không cho thấy có tràn khí/tràn dịch màng phổi.
– Các phương pháp CLS khác cũng ủng hộ chẩn đoán và chỉ ra nhiều thương tổn bên trong.
12. Chẩn đoán xác định:
Xem thêm: rhinitis là gì
Tràn khí dưới da vùng cổ + ngực + bụng bên (P) / đa chấn thương (gãy cung sau xương sườn I, VII, VIII, IX bên (T) + gãy phức hợp xoang hàm – gò má (T), gãy phức tạp hốc mắt (T) + máu trong xoang hàm 2 bên + gãy bờ dưới thân đốt sống T1 + gãy mỏm ngang (T) đốt sống C6 và gãy mỏm ngang 2 bên đốt sống C7)
Bình luận