Nội Tim Mạch Bệnh Án Hội Chứng Vành Cấp, Bệnh Án Nhồi Máu Cơ Tim Cấp Có St Chênh Lên

I. Hành chánh

Bạn đang xem: Nội Tim Mạch Bệnh Án Hội Chứng Vành Cấp, Bệnh Án Nhồi Máu Cơ Tim Cấp Có St Chênh Lên

Họ và tên: TRẦN VĂN T… Giới: Nam, sinh năm 1970 ( 46 tuổi )

Nghề nghiệp: làm bảo vệ

II. Lý do vào viện: Đau ngực

III. Bệnh sử

Từ 3 tháng nay, bệnh nhân xuất hiện đau ngực tình trạng đau ngực đi bộ khoảng 200m. Khi đau bệnh có cảm giác đau bên ngực trái. Đau lan lên vai và mặt trong cánh tay. Bệnh nhân có cảm giác đè nặng vùng ngực, lúc này bệnh nhân hít thở và xoay trở thì không làm đau tăng thêm. Kèm theo bệnh nhân có cảm cảm giác mệt mỏi. Bệnh nhân ngồi nghỉ khoảng 20 phút thì giảm đau ngực. Bệnh nhân không đi khám bệnh.

Cách nhập viện 2 giờ, bệnh nhân đang nằm nghỉ đột ngột đau ngực ngực trái. Đau với tính chất tương tự nhưng dữ dội hơn, bệnh nhận không chịu đựng được. Kèm theo bệnh nhân vã hết mồ môi và mệt mỏi. Bệnh nhân ôm ngực sau 30 phút nhưng không giảm đau. Bệnh nhân được những người cùng làm đưa đến bệnh viện địa phương. Tại đây bệnh nhân được cho nằm nghỉ và uống thuốc không rõ loại nhưng tình trạng đau ngực không giảm nên được chuyển đến bệnh viện Chợ Rẫy.

Trong quá trình bệnh không ghi nhận sốt ho và các triệu chứng bất thường khác.

IV. Tiền căn

Bản thân:

Chưa ghi nhận tiền căn chấn thương và phẩu thuật trước đây.Nội khoa Tăng huyết áp cách đây 4 năm, huyết áp cao nhất là 170mmHg, bệnh nhân có uống thuốc Amlodipin 5mg 1 viên/ ngày. Huyết áp sau dùng thuốc là 120mmHg. Thỉnh thoảng huyết áp tăng lên 150mmHg làm bệnh nhân chóng mặt và đau đầu. Bệnh nhân chưa từng nhập viện trước đây vì cơn tăng huyết ápKhông ghi nhận tiền căn đái tháo đường Không ghi nhận tiền căn bệnh tim và các bệnh lý khác Thói quen sinh hoạt Có hút thuốc lá, 10 điếu ngày từ 20 năm nay.Uống rượu bia, khi có tiệc tùng, mỗi lần uống 5 – 6 lon biaÍt vận động Hay ăn mặn Cơ địaKhông ghi nhận tiền căn dị ứng

Gia đình

Không ai có triệu chứng tương tự bệnh nhân Không có tiền căn bệnh tim mạch, đái tháo đường và tai biến

V. LƯỢT QUA CÁC CƠ QUAN ( Khám tại cấp cứu)

Còn đau ngực 8/10Còn mệt ít Không khó thở Không sốtKhông chóng mặt, không hoa mắt

VI. KHÁM

1. Tổng quát

Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt. Vẻ mặt lo lắng. 

Thể trạng trung bình, chiều cao 1,65m, cân nặng 68kg à BMI = 24,9 kg/m2

Nằm đầu ngang, thở êm dịu. Chi ấm mạch rõ. Da niêm hồng. Không xuất huyết da niêm

Không phù. Hạch ngoại vi không to

2. Sinh hiệu : Mạch 90 lần/ phút Huyết áp 130/80 mmHg. Nhịp thở 22 lần/ phút Nhiệt độ 37oC

3. Đầu mặt cổ

Tuyến giáp không to

Không âm thổi động mạch cảnh

4. Ngực

- Ngực cân đối, di động theo nhịp thở

- Không ghi nhận bất thường trên thành ngực

Tim 

- Mỏm tim khoảng liên sườn V đường trung đòn trái

- Không dấu Hardzer, không dấu nảy trước ngực

- Sờ không có dấu rung miêu

- T1 – T2 đều rõ, tần số 90 lần/ phút, không tiếng tim bệnh lý, không âm thổi bất thường.

Phổi

- Âm phế bảo êm dịu hai phế trườn

5. Bụng

- Cân đối di động theo nhịp thở

- Không ghi nhận bất thường trên thành bụng

- Nhu động ruột 12 lần/ phút

- Không nghe âm thổi vùng bụng

- Ấn bụng mềm, không ghi nhận điểm đau

- Gan không to

- Lách không sờ chạm

6. Tứ chi

- Các khớp không biến dạng, vận động trong giới hạn bình thường.

- Mạch tứ chi rõ.

7. Thần kinh

- Cổ mềm. Không dấu thần kinh định vị

VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nam 46 tuổi, nhập viện vì đau ngực giờ thứ 2

Bệnh 3 tháng với các triệu chứng sau:

Đau ngực trái khi đi bộ 200m trong 3 tháng – 2 giờ trước, đau ngực đột ngột và dữ dội.Mệt mỏi Tiền căn THA đang điều trị ổn định với Amlodipine

VIII. ĐẶT VẤN ĐỀ

Hội chứng vành cấp.

IX CHẨN ĐOÁN

Sơ bộ: Nhồi máu cơ tim cấp giờ thứ 2 Killip I– Tăng huyết áp nguyên phát độ II theo JNV VIII Phân biệt: Đau thắt ngực không ổn định giờ thứ 2 Kiilip I – Tăng huyết áp nguyên phát độ II theo JNC VII

X. BIỆN LUẬN

Biện luận nguyên nhân gây đau ngực

Ở bệnh nhân này xuất hiện vì tình trạng đau ngực. Đau ngực khiến bệnh nhân phải vào viện nên đây là đau ngực cấp.

Đau tính chất đau là đau ngực bên trái, lan lên vai, cảm giác đè nặng vùng ngực, dữ dội, kéo dài. Có những cơn đau thắt ngực ổn định trước đây ( đau khi gáng sức, giảm khi nghỉ ngơi). Có các yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành là : Nam, Tăng huyết áp, Uống rượu, Ăn mặn, Ít vận động. Do đó nghĩ đến hội chứng vành cấp với hai thể lâm sàng là nhồi máu cơ tim cấp và đau thắt ngực không ổn định. Để phân biệt hai bệnh này cần làm xét nghiệm ECG và men tim (hsTroponin T và CKMB)

Biện luận biến chứng:

Rối loạn nhịp: khi thăm khám, bệnh nhân có nhịp tim đều nên chưa có biến chứng rối loạn nhịp trên lâm sàng. Cần đánh giá thêm bằng điện tâm đồ.Suy tim: bệnh nhân không có khó thở khi nằm, Mạch, huyết áp ổn định. Tim nghe không có gallop, phổi không có rale nên phân độ Killip I. Để đánh giá chức năng thất trái cần làm siêu âm tim.Cơ học: nghe tim bệnh nhân vẫn rõ và không có âm thổi nên không nghĩ có biến chứng cơ học.

Biện luận bệnh đi kèm

Tăng huyết áp:

Bệnh nhân này có tăng huyết áp với tiền sử tăng huyết áp đã được chẩn đoán và đang được điều trị. Tăng huyết áp nghĩ nhiều là tăng huyết áp nguyên phát vì tuổi khởi phát huyết áp là 41 tuổi, bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ của tăng huyết áp nguyên phát là nam, hút thuốc lá, ăn mặn, ít vận động. Huyết áp cao nhất là 170 mmHg, không ghi nhận được trị số huyết áp bình thường khi chưa dùng thuốc nên phân độ II theo JNC VII. Biến chứng: ngoài triệu chứng đau ngực ở trên bệnh nhân không than phiền các triệu chứng khác nên nghĩ chưa có các biến chứng khác của tăng huyết áp trên lâm sàng.

XII ĐỀ NGHỊ CÂN LÂM SÀNG

Chẩn đoán:

NMCT và đau thắt ngực không ổn định, đề nghị làm ECG, men tim (hs Troponin T, CKMB) và siêu âm tim

Thường qui

X-quang ngực thẳng Công thức máu, đông máu toàn bộ BUN , Creatinin AST, ALTĐánh giá các yếu tố nguy cơ tim mạch đi kèm gồm Đường huyết, Bilan lipid máu, acid uric máu. Ion đồ máu Tổng phân tích nước tiểu

XIII. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG

1. X-quang ngực thẳng

Kết quả: bóng tim không to, không lớn nhĩ trái, không lớn nhĩ phải, không lớn thân chung động mạch phổi, không lớn chung động mạch chủ, không tăng tuần hoàn phổi. Hai phế trường không ghi nhận tổn thương.

Kết luận: phim X-quang ngực thẳng trong giới hạn bình thường.

2. Điện tâm đồ:

Kết quả: nhịp xoang đều, tần số 60 lần/phút, trục trung gian, PR trong giới hạn bình thường, không lớn nhĩ, thời gian QRS trong giới hạn bình thường, không lớn thất theo tiêu chuẩn điện thế. QT bình thường. ST chênh lên DII, DIII, aVF dạng lõm, ST chênh xuống DI aVL. Sóng Q sinh lý ở DIII, aVF, sóng T âm ở aVL.

Phân tích:

- ST chênh lên ở 3 chuyển đạo liên tiếp là DII, DIII, aVF có dạng lõm và có hình ảnh soi gương ở DI, aVL. Kết hợp với lâm sàng nghĩ đến bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên.

- ST chênh lên ở DII, DIII, aVF nên nghĩ là thành dưới

- ST chênh lên ở DII, DIII, aVF nên cần tầm soát thêm nhồi máu thất phải đi kèm nên cần đo thêm V3R và V4R. Ngoài ra ta thấy ST chênh lên ở DIII cao hơn DII, nghĩa là bên phải ưu thế hơn bên bên trái nên nghĩ động mạch thủ phạm gây nhồi máu thành dưới là động mạch vành phải.

- Nhịp là nhịp xoang, không có ngoại tâm thu xuất hiện nên không có biến chứng rối loạn nhịp.

- Các khoảng PR, QRS, QT trong giới hạn bình thường nên không có biến chứng về rối loạn dẫn truyền.

Kết luận: nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên ở thành dưới chưa có biến chứng về rối loạn nhịp

Kết quả đo V3R và V4R : không ghi nhận ST chênh lên , như vậy không có nhồi máu cơ tim thất phải đi kèm

3. Men tim

hsTroponin T : 88 ng/ml à tăng phù hợp với bệnh cảnh nhồi máu cơ tim cấp.CKMB : 22UI/L : bình thường, bệnh nhân vô sớm trong 6 giờ đầu nên CKMB chưa tăng lên.

4. Siêu âm tim

Kết quả: 

- Thành tim không dày, buồng tim không dãn

- Giảm động thành sau thất trái

- Chức năng co bóp thất trái theo Techoiz là 45%, theo Simpson là 60%

- Không ghi nhận luồng thông trái phải

- Không tràn dịch màng ngoài tim

- Không huyết khối > 3mm trong buồng tim

- Không hở van tim

Phân tích

- Giảm động thành sau thất trái phù hợp với kết quả tổn thương trên siêu âm tim.

- Chức năng co bóp thất trái theo Simpson là 60% à trong giới hạn bình thường

- Không ghi nhận luồng thông trái phải, không tràn dịch màng tim, không hở van tim à chưa có biến chứng cơ học

- Không có huyết khối > 3mm trong buồng tim à chưa có biến chứng huyết khối.

Kết luận:

- Tổn thương phù hợp với lâm sàng, chức năng thất trái trong giới hạn bình thường và chưa ghi nhận các biến chứng khác.

5. Công thức máu

Bệnh nhân có tăng nhẹ bạch cầu nghĩ do phản ứng stress trong nhồi máu cơ tim cấp.

6. Sinh hoá máu

Đường huyết, chức năng thận, men gan và acid uric trong giới hạn bình thường.Chức năng thận bình thường à chưa có biến chứng giảm chức năng thận ở bệnh nhân tăng huyết áp. Bệnh nhân có tình trạng rối loạn lipid máu là giảm HDLc, tăng LDLc và tăng triglycerid.

7. Tổng phân tích nước tiểu

Kết quả nước tiểu trong giới hạn bình thường. Chưa ghi nhận biến chứng thận do tăng huyết áp.

XIV. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên giờ thứ 2, Killip I – chưa ghi nhận biến chứng. Tăng huyết áp nguyên phát độ II theo JNC VII.

XV. ĐIỀU TRỊ

Mục tiêu điều trịGiảm đau Tái tưới máu mạch vành sớmĐiều trị phòng ngừa tái phát Theo dõi và điều trị biến chứngKiểm soát huyết áp Phương pháp điều trị

Điều trị cụ thể và theo dõi bệnh

Oxy qua canula 2 lít/phút

Morphin 10mg/10ml 1/3 ống tiêm mạch chậm

Enoxaparin 0,06g/0,6ml 1/2 ống tiêm mạch nhanh

Aspirin 81mg 2 viên uống

Ticargelor 90 2 viên uống

Rosuvastatin 20mg 1 viên uống

Lisinopril 5mg 1 viên uống

Theo dõi sinh hiệu và tình trạng đau ngực, khó thởcủa bệnh nhân

XVI. Tiên lượng

Xem thêm: bank slip là gì

Bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim cấp, vùng nhồi máu cơ tim nhỏ, chưa có biến chứng, được điều trị can thiệp tích cực.Bệnh kèm là tăng huyết áp kiểm soát tốt Tổng trạng tốt Tiên lượng tốt.