Bệnh Án Hen Phế Quản - Bệnh Án Điều Dưỡng Nội Khoa A/ Phần Hành Chính

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1017.52 KB, 8 trang )

2 Xử trí:  Oxy 3 lít/p, đạt SpO2 97%  Ceftriaxone 1 g (TM)  Hydrocortisone 0,1 g (TM)  Bricanyl 0,5 mg 1 ống (TDD)  Ventoline 5 mg phun khí dung  Natrichlorua 0,9% 500 ml giữ vein. IV. TIỀN CĂN  Đái tháo đường 14 năm, điều trị với Diamicron, Glucophage. Đường huyết ổn định.  PARA 3003, con nhỏ nhất 6 tuổi.  Không tăng huyết áp. Không dùng thuốc ức chế men chuyển.  Không tiền căn lao hoặc bệnh hô hấp gì cho đến cách nay hai năm hay có những đợt ho từng cơn, khó thở. Trong một năm đầu, bệnh nhân hiếm khi phải nhập viện nhưng lên cơn khá thường xuyên, nên gia đình cho bệnh nhân nghỉ làm việc (nghỉ bán tạp hoá, vẫn còn làm việc nhà như nấu cơm, giặt giũ…). Ho có kèm rất ít đàm, 6-8 lần khạc, lần khoảng 1-2 ml, đàm nhầy, không máu. Bệnh nhân ghi nhận triệu chứng nặng thêm khi tiếp xúc với bụi. Tình trạng ho, khó thở không nặng thêm theo thay đổi thời tiết, không dị ứng với thức ăn, thuốc men …  Bệnh nhân có đến khám và điều trị Trung Tâm Chẩn đoán Y khoa Hoà Hảo, theo dõi tại đây 4-5 tháng, sau đó mỗi khi có cơn thường khám điều trị tại BV huyện. Hen phế quản chẩn đoán tại Hoà Hảo, điều trị với thuốc liên tục hai năm nay, gồm Seretide (salmeterol/fluticasone propionate) 25/250 mcg 1 hít sáng, 1 hít tối kèm Ventoline MDI cắt cơn. Bệnh nhân khai đáp ứng với dãn phế quản khá tốt, triệu chứng thường giảm 50-60% sau hít Ventoline.  Cách đây một năm, bệnh nhân có một đợt sốt, ho, ho đàm vàng đục hơi hồng như có máu, điều trị tại BV Bình Phước hết sốt, hết đàm máu nhưng kể từ đó các triệu chứng nặng thêm. Bệnh nhân khai triệu chứng khó khè rõ hơn, nghe được kèm cảm giác nặng ngực giống có cục gì mắc ở cổ khiến không thở
V. KHÁM Sinh hiệu: M 90 l/p HA 10/6 cmHg T 37° C Nhịp thở 24 l/p. Tổng trạng trung bình, cao 1m55 nặng 54kg. BMI=22,5 Không phù. TM cổ không nổi. Hạch ngoại biên (-). Tuyến giáp không to. Tim đều. Phổi ran ngáy, rít lan toả hai phế trường. Bụng mềm. Gan lách không sờ chạm. VI. CẬN LÂM SÀNG 1. BK đàm (-) 2. Cấy đàm: vi trùng thường trú. 3. Công thức máu: WBC 10,01 K/µL (N 56,4%; L 36,7%; M 3%; E 1,1%) RBC 4,75 T/L; Hct 40,8%; Hb 139 g/L PLT 320 G/L 4. Đường huyết: 419 mg/dL. 5. Ion đồ: Na 136 mmol/L K 4,5 mmol/L Cl 98 mmol/L Ca 2,3 mmol/L 6. Bun 22mg/dL; creatinine 0,7mg/dL 7. TPTNT
pH 6,5 d= 1,01 Glycosuria > 1000 mg/dL Keton +- 5 8. SGOT 16 UI/l; SGPT 15 UI/L 9. Khí máu động mạch pH 7,649 PCO2 16,5 mmHg PO2 158 mmHg HCO3 18,1 mmol/L 6 BE ecf: – 2,8 (Kiềm hô hấp, kiềm chuyển hoá hỗn hợp). 10. Siêu âm tim: Thất trái co bóp tốt, EF 69%. Thất phải không dãn. Không tăng áp động mạch phổi. 11. ECG: Hình 4. Điện tâm đồ. CÂU HỎI
Một xét nghiệm và điều trị quan trọng đã được thực hiện trong quá trình nằm viện. Hãy chỉ định các xét nghiệm tiếp theo mà bạn cho là cần thiết, lựa chọn một xét nghiệm bạn ưu tiên thực hiện trước và cho biết lý do bạn chọn xét nghiệm này trước khi đọc phần giải đáp. 7 ĐÁP ÁN TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nữ , 50 tuổi, thuốc lá thụ động, Bệnh từ hai năm tái phát nhiều lần với khò khè khó thở, ho đàm mủ. Ho máu từ 1 năm. Được chẩn đoán hen, COPD điều trị không hết. Khám phổi có ran rít ngáy hai bên X quang ngực: thâm nhiễm đáy phổi phải VẤN ĐỀ  Đái tháo đường
 Khó thở  Nhiễm trùng hô hấp tái phát  Ho máu  Ran rít ngáy  Thâm nhiễm đáy phổi phải trên x quang ngực CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ Hen không kiểm soát, bội nhiễm - Đái tháo đường CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT  Lao phổi - phế quản - Đái tháo đường  Ung thư phổi biến chứng viêm phổi sau chỗ tắc nghẽn - Đái tháo đường  Dị vật hô hấp biến chứng viêm phổi sau chỗ tắc nghẽn - Đái tháo đường  Giãn phế quản - Đái tháo đường XÉT NGHIỆM CẦN LÀM  Nội soi phế quản: là chỉ định hàng đầu do  Ho máu  Nhiễm trùng hô hấp tái phát  Khó thở tái phát không đáp ứng điều trị và kết quả chức năng hô hấp không điển hình  Khó thở theo tư thế  CT scan lồng ngực  An tòan hơn nếu đang có hen nặng  Giúp nhận định hầu hết các chẩn đóan phân biệt DIỄN TIẾN  Bệnh nhân được chỉ định nội soi phế quản. Kết quả phát hiện dị vật hạt sabochê thùy dưới trái. Hẹn bệnh nhân soi phế quản lại sau 3-5 ngày điều trị kháng sinh, kháng viêm. Gắp thành công hạt sabochê. Ghi nhận mô hạt và mủ do quá trình viêm sau tắc nghẽn.  Điều trị tiếp: kháng sinh.
 Lúc xuất viện, bệnh nhân không khó thở, được ngưng Seretide. Sau hai tháng ngưng thuốc, bệnh nhân vẫn không khó thở tuy đã ngưng Seretide. Kết luận quá trình theo dõi là bệnh nhân không có hen. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Dị vật bỏ quên (hạt sabochê) biến chứng viêm phổi thùy dưới sau chỗ tắc nghẽn. 8 RÚT KINH NGHIỆM  Dị vật phế quản dễ nhầm với hen. Một khi có bệnh cảnh khò khè tái phát nhiều lần trên bệnh nhân được chẩn đoán hen và điều trị đầy đủ nhưng không hết, cần lưu ý chẩn đoán khác.  Bệnh nhân hen bội nhiễm hiếm có triệu chứng ho ra máu như vậy.  Bệnh nhân nhiễm trùng tái đi tái lại kèm khó thở, khò khè và ho ra máu cần lưu ý đến giãn phế quản hay dị vật phế quản.  Cần nội soi phế quản trên bệnh nhân khó thở, khò khè không đáp ứng điều trị, nhất là bệnh nhân ho ra máu, nhiễm trùng với ho đàm mủ tái phát nhiều lần.  Bệnh nhân này, nếu không vì sự chủ quan, có thể đã được chẩn đoán chính xác sớm hơn từ 1-2 năm trước thay vì chẩn đoán hen hay COPD.

Bạn đang xem: Bệnh Án Hen Phế Quản - Bệnh Án Điều Dưỡng Nội Khoa A/ Phần Hành Chính